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Poids actuel: (en kg) Poids souhaité (en kg) Taille: (en cm)

Profession:

 
Informations générales
Votre digestion est difficile oui non
Vous prenez des kilos du jour au lendemain oui non
Vous mangez peu oui non
Vous êtes spasmophile
(crampes, spasmes, douleurs nerveuses).		 oui non
Vous utilisez régulièrement des laxatifs oui non
Votre taux de cholestérol est excessif oui non
Vous avez souvent des coups de fatigue oui non
Localisation du surpoids
globale culotte de cheval ventre
fesses hanche jambes
taille cuisses
Historique du surpoids
l'enfance la puberté la ménopause
- d'un an de 1 à 5 ans de 5 à 10 ans
+ de 10 ans
Causes de votre surpoids
grignotage changement de vie
stress grossesse
arrêt de sport arrêt du tabac
dérèglements hormonaux traitement anti-dépresseur
compulsions boulimiques autres traitements
Informations complémentaires
Vous avez ou vous faites :
du cholestérol des problèmes de sommeil
des ballonnements les jambes lourdes
des problèmes de peau de la rétention d'eau
tendance à la constipation de la cellulite
les pieds et mains froids

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